我市举行《江门市基本医疗保险管理办法 (公开征求意见稿)》听证会 ——听证代表各抒己见,收集意见完善法规
发布日期: 2017年06月16日 | 来源:江门市人社局 | 关闭

今年7月1日起,《江门市基本医疗保险城乡一体化改革方案》(下称《改革方案》)将正式实施。如何使广大群众更方便地了解和享受最新的医保政策?

我市在前期充分讨论和调研的基础上,制订了《江门市基本医疗保险管理办法(公开征求意见稿)》(以下简称《管理办法》)。该《管理办法》通过把一系列原有医保政策配套文件,整合为一个管理办法,作为我市医保城乡一体化《改革方案》的配套文件,发挥基础性和功能性作用,确保制度顺利实施和有效衔接。

该《管理办法》主要由11个章节组成,进一步明确了缴费办法、医保待遇、大病保险管理、就医和结算管理、定点医药机构协议管理、“三个目录”管理等内容。《管理办法》涉及面广、与人民群众利益密切相关。6月12日下午,市人力资源社会保障局召开《管理办法》听证会,广泛听取公众及社会各界意见,提高决策的民主性、科学性和透明度。这场听证会有哪些关注焦点?有哪些政策变化?我们一起来看看。

现场实录——

6月12日下午3时,听证会正式开始。听证陈述人首先就《管理办法》制定的内容、依据、理由和有关背景等进行陈述。随后,通过向社会公开征集、自愿报名的方式遴选,由医保参保人、用人单位代表、定点医药机构代表、市直及各市、区职能部门代表、学者专家代表等组成的8名听证参加人,围绕《管理办法》的相关条款、实施办法等发表了意见和建议,并由听证陈述人对听证会的关注点予以回应:

焦点一:基层医疗机构建设

医保参保人代表周永香:引导基层就医,要配套相应的医疗资源。医保新政拉开了基层和大医院的报销比例、起付标准等待遇,引导参保人基层就医,但我市基层医疗资源相对缺乏,存在设备不足,服务水平有待提升等问题,还难以满足群众的医疗需求,建议政府应加强基层的建设,向基层投入更多的医疗资源,让群众放心、乐意到基层就医。

市人力资源社会保障局回应:从全省到地方,基层医疗机构建设已经引起了广泛关注。目前,市委、市政府已按照省的相关要求,出台相关方案文件,加大投入,从人才队伍建设、硬件配套完善等多方面,提升基层医疗机构水平,引导参保人前往基层就医。

焦点二:缴费时间与享受待遇挂钩

用人企业代表罗晓露:建立最高支付限额与缴费时间挂钩机制,若个人欠费后,如何进行补缴?补缴手续是否简单?对于非本市户籍的个人,能否进行补缴?若不能进行补缴,将降低外来务工人员在本地参保的积极性。

市人力资源社会保障局回应:缴费年限与享受待遇挂钩后,如果企业职工因个人原因(如辞职、离职等)出现中断缴费的情况,确实会出现影响待遇的情况,但重新参保后即使在未满1年的情况下仍有32万元的累计最高支付额度,一般能满足职工的基本医疗需求。至于补缴费的问题,如果参保人依然在企业工作,而中断缴费,企业是可以补缴费的。可如果参保人已经离职而中断缴费,就需要与企业职工说明,这将影响其享受待遇。而这样的设置,主要是为了防止骗保情况的出现。

建议三:药品报销目录更新

用人企业代表赵苑瑜:就本人从事单位工会工作经历来看,接触到了部分重疾员工,发现社会对重疾医保后续治疗的医疗补助还未够全面,如在肝癌治疗方面,患乙型肝炎是导致肝癌的重要原因,而在肝癌患者中非放化疗门诊治疗绿卡每月报销额度上,抗乙型肝炎特效药不在报销目录,其他很多优势药品也没有录入,导致报销额度没有用到实处,希望尽可能更新该目录。

市人力资源社会保障局回应:医保药品报销目录的制定权在国家和省,地市一级只能执行。考虑到部分特定病种的优势药物未能纳入目录的情况,我们将积极向上级部门反映。

建议四:医用高价值耗材使用

定点医药机构代表陈志军:对于高价值一次性医用耗材,如:骨科用的人工股骨头、人工膝关节、人工全髋关节;血管介入用的导管、支架;以及心脏起搏器等,社保经办机构应当设置“最高报销额度”,建议参考中山社保局的做法,为紧张的医保基金减轻负担。

市人力资源社会保障局回应:医保制度是让参保人患病时得到帮助,在医保基金可以承受的范围内,要让参保人敢于使用这些器材、耗材,更好地治病看病,这是医保设置的初衷。虽然高值一次性医用耗材的使用,会对医保基金的运行带来压力,但风险控制仍在掌握之中。今后,将结合参保人承受能力和基金收支情况,适度调整政策。

政策变化——

《改革方案》提出,我市将逐步整合职工医保和城乡医保,建立医保城乡一体化制度;完善医保筹资政策,逐步降低用人单位缴费费率,健全筹资动态调整机制;逐步提升住院待遇水平,提高普通门诊统筹待遇,并落实向困难群体倾斜政策。同时,提升基金统筹能力,延长最低累计缴费年限,鼓励连续参保缴费,调整个人账户划入办法。对比原职工医保和城乡医保相关配套文件,在《改革方案》基础上制订的《管理办法》有哪些政策变化?市人力资源社会保障局相关负责人在陈述中认为,主要体现在4方面:

1.完善缴费机制

首先是,缴费机制逐步完善。根据《江门市基本医疗保险城乡一体化改革方案》,我市实施基本医疗保险城乡一体化改革,将逐步整合职工医保和城乡医保,建立医保城乡一体化制度,由基本医疗保险一档和二档构成,使城乡参保人公平享有基本医疗保险权益。

《管理办法》进一步明确,城乡居民由参加原城乡医保调整为参加基本医疗保险一档。企业、职工、失业人员、灵活就业人员、无雇工的个体工商户和职工退休人员由参加原职工医保调整为同时参加基本医疗保险一档、二档。同时,调整个人缴费政府全额资助的困难居民对象范围,增加了孤儿和建档立卡的贫困人员,将原来的“农村五保户”调整为“特困供养人员”。

2.规范待遇支付

待遇支付方面,城乡居民将由享受原城乡医保待遇,调整为享受基本医疗保险一档(含大病保险)待遇。企业、职工、失业人员、灵活就业人员、无雇工的个体工商户和职工退休人员由享受原职工医保待遇调整为在享受基本医疗保险一档(含大病保险)待遇后,同时享受基本医疗保险二档待遇。异地务工人员新生儿和本市户籍新生儿享受同等待遇,出生之日起3个月内参保的可从出生之日起享受待遇。

《管理办法》还按照相关要求,明确按规定办理转诊手续(包括在医联体内)的住院参保人本次住院连续计算起付标准(上转支付起付标准差额,下转不设起付标准)。对于参保人未按规定办理转诊(含市内转诊)手续、超时办理零星报销手续、超时办理市内非定点和异地就医申请备案手续及本人原因48小时内未办理定点医疗机构住院登记等情形,统一明确住院支付比例降低为规定的50%。

3. 健全就医管理

《管理办法》实施后,将明确不纳入住院费用结算时的处理办法,以及日间手术纳入基本医疗保险结算。根据省、市有关规定,还将完善市外、市内转诊就医制度,即异地安置退休人员、派驻市外工作人员、市外长期居住人员、离开本市期间患急病住院人员和因病情需要转市外医院诊疗人员的市外转诊就医制度,以及新会区、台山市、开平市、鹤山市、恩平市参保人因病情需要转市内三级定点医院诊疗人员的市内转诊就医制度。通过完善这些转诊就医制度,将推进分级诊疗体系建设,合理引导就医流向,促进患者就近就医、有序流动。

4.优化医保结算

医保结算方面,《管理办法》明确实施总额控制,建立定点医疗机构月度预付和结算制度,并设置合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制。同时,明确各市、区在总额控制的基础上,可根据当地定点医疗机构实际情况,对住院医疗费用实施平均定额付费、按病种付费、按人头付费、按日均限额付费等方式进行结算。

此外,《管理办法》还明确了家庭医生年签约服务费由基本医疗保险基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人共同分担,属于基本医疗保险政策范围内的门诊费用,纳入普通门诊统筹范围,并实行按人头包干结算的办法由基本医疗保险基金按规定支付。

最新动向——

《管理办法》草拟制订后,已于今年4至5月先后向相关部门和社会各界征求意见,并予以采纳。通过举行本次听证会,听证参加人一致赞同出台《管理办法》,并提出了许多宝贵的意见和建议,搭建了利益各方进行沟通的平台,将有力解决“看病难、看病贵”问题,确保参保人公平享有更高水平的基本医疗保障和服务,对《管理办法》的进一步完善具有重要的意义。

目前《管理办法》已列入2017年度江门市政府规范性文件制定计划。本次听证会后,将根据听证参加人的意见和建议作进一步修改和完善,并按程序提请审查、审议。经市政府审议通过后,印发执行。随后,我市将在在全市范围内广泛、深入地进行政策宣传和解读,使社会各界对医保新政有更全面、更深层次的了解,确保《改革方案》和《管理办法》的顺利实施并取得成效。

(医疗与生育保险科)


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