《关于印发江门市基本医疗保险定点医药机构管理办法的通知》政策解答
发布日期: 2018年02月07日 | 来源:江门市人社局 | 关闭

前言:为加强和规范我市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店协议管理,根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔201598号)、《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险城乡一体化改革方案的通知》(江府办〔201720号)和《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》(江府办〔201747号)等有关规定,结合我市实际,印发了《江门市人力资源和社会保障局关于印发江门市基本医疗保险定点医药机构管理办法的通知》(江人社发〔2017670号)。现将有关政策解答如下:

一、基本医疗保险定点医药机构具体指哪些机构?确定的原则分别是什么?

答:根据《中华人民共和国社会保险法》的规定,社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。基本医疗保险定点医药机构是指基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)和基本医疗保险定点零售药店(以下简称定点零售药店)

定点医疗机构是指与社会保险经办机构签订服务协议,为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。定点医疗机构应当为参保人提供合理、必要的医疗服务。定点医疗机构确定的原则:总体规划,布局合理,方便参保人就医,管理服务规范;兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置;提高医疗卫生资源的利用效率;合理控制医疗服务成本和医疗收费价格,提高医疗服务质量。

定点零售药店是指与社会保险经办机构签订服务协议,为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药购买服务的零售药店。处方外配是指参保人持定点医疗机构处方,在定点零售药店购药的行为。定点零售药店确定的原则是:促进定点零售药店经营质量管理水平的逐步提高,充分保障基本医疗保险用药的供应和质量;引入竞争机制,合理控制药品服务成本;方便参保人购药和便于管理。

二、定点医疗机构应具备什么条件?

答:定点医疗机构应具备以下条件:

(一)属于医疗机构的范围:

1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

2.中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所)、妇幼保健计划生育服务中心;

3.综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部;

4.诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所(站)、医务室、卫生保健所;

5.专科疾病防治院(所、站);

6.经批准开办的社区(村)卫生服务机构。

(二)符合区域医疗机构设置规划。

(三)经卫生行政管理部门批准发给有效的《医疗机构执业许可证》,或经军队主管部门批准具有对外服务资格。

(四)符合医疗机构设置基本标准。

(五)遵守国家和省、市有关医疗服务管理、药品管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务及药品管理制度。

(六)严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策,经物价部门监督检查合格,且正常提供经营范围内医疗服务3个月以上的。

(七)严格执行基本医疗保险有关政策规定,组织相关内部培训。建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,二级以上(含二级)定点医疗机构应指定专门科室、其他医疗机构应指定专人进行基本医疗保险管理。

(八)应当配备保障药品储存要求的设施设备,配备符合要求的药库药房并规范管理。

(九)按江门市社会保险信息系统建设的有关要求,建立基本医疗保险结算管理系统,实现基本医疗保险实时结算,配备必要的管理人员和设备。

医疗机构注册登记地址以外的或独立核算的分支机构,需另行申请定点医疗机构。

三、家庭病床定点机构应具备什么条件?

答:家庭病床定点机构应在具备上述定点医疗机构条件的基础上同时具备以下条件:

(一)经卫生行政管理部门批准设立的具有住院部管理能力的医疗机构,具体包括:

1.中心卫生院、乡镇卫生院;

2.经卫生行政管理部门批准设置的社区卫生服务机构。

(二)定点机构具备一名主管业务的领导分管家庭病床工作,并成立家庭病床科(组),负责家庭病床的管理及业务工作。

(三)家庭病床科(组)应当配备一定的医疗护理技术力量。家庭病床科(组)长由有一定管理能力和业务水平的主治医师或以上担任。家庭病床科经管医生由具有临床工作2年以上的医师或临床工作3年以上的医士、医德医风好的医务人员担任(家庭病床科至少配备一名全科医生),配备专职护士和兼职统计人员,上述工作人员应相对稳定。

(四)具有健全的家庭病床管理制度,实行规范管理,包括建床撤床、病历书写、查房巡诊、转诊、会诊、医嘱、护理、病例讨论、抢救、消毒隔离、疫情报告、死亡报告、差错事故登记和药品管理等。已制定和完善家庭病床疾病诊治、护理常规和各项技术操作规程,并严格执行。

(五)家庭病床管理科(组)配有适应工作需要且专用的小型、便于携带的诊断、检查、治疗和抢救设备,并建立定期检查与消毒制度,保证上述设备处于良好状态。

四、慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)定点医疗机构应具备什么条件?

答:慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)定点医疗机构应在具备上述定点医疗机构条件的基础上同时具备以下条件,并填报江门市基本医疗保险慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)定点医疗机构申请书,向当地社会保险经办机构申请:

(一)二级甲等以上(含二级甲等)综合定点医疗机构;

(二)能提供慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)医保支付范围中的药品和检验检查项目等必备相关服务;

(三)具有传染科专业主治医师以上职称的医师。

五、定点零售药店应具备什么条件?

答:定点零售药店应具备以下条件:

(一)持有《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》,经有关行政管理部门检验合格并经营3个月以上。

(二)应具有以下药品经营范围:中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品(除疫苗)。

(三)遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》及有关法规,按《药品经营质量管理规范》的要求经营药品,建立健全各项管理制度,履行服务公约及服务承诺。

(四)严格执行国家、省、市规定的药品价格政策,经物价管理部门监督检查合格。

(五)质量管理负责人应具有药师(含中药师)以上技术职称,能解决药品经营中出现的技术质量问题,并对此负责。配备必要的药师或药士3名以上(含3名,其中药师至少2名或以上)及相关的管理人员,能保证营业时间内有在岗工作的药师至少1名。零售药店应当依法与在职人员签订书面劳动合同,并为其缴纳社会保险费。

(六)能够及时供应基本医疗保险用药,具备为参保人提供24小时购药服务的能力,并设有明显的夜间售药标志及售药窗口,安装24小时售药牌和门铃。

(七)严格执行基本医疗保险政策规定,有规范的内部管理制度,实行电脑管理,并建立与基本医疗保险定点服务相适应的计算机管理系统。配备基本医疗保险结算信息系统的软、硬件设施(包括打印设备,能即时打印社保卡消费药品收费清单)。

六、愿意承担江门市基本医疗保险定点服务的医疗机构或零售药店,如何办理申请手续?

答:愿意承担江门市基本医疗保险定点服务的医疗机构或零售药店,可向当地社会保险经办机构提出书面申请,当地社会保险经办机构根据医疗机构或零售药店的申请和所提供的各项材料,进行评估和协商谈判。经评估符合相关条件、公示无异议的医疗机构或零售药店,由社会保险经办机构通过协商谈判,与其签订江门市基本医疗保险定点医疗机构服务协议或江门市基本医疗保险定点零售药店服务协议。经谈判,因医疗机构或零售药店原因未能签订协议的,需在下一评估期前重新提出申请、重新评估。

签订服务协议的定点医疗机构和定点零售药店名单,由当地社会保险经办机构及时报市社保局汇总,并由市社保局统一向社会公布。

七、愿意承担江门市基本医疗保险定点服务的医疗机构,申请时需提供哪些材料?

答:愿意承担江门市基本医疗保险定点服务的医疗机构,可向当地社会保险经办机构提出书面申请,并提供以下材料:

(一)执业许可证正本及副本的复印件;

(二)大型医疗仪器设备清单(含名称、规格、数量、价格);

(三)3个月以上业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院人数、出院者住院时间、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等),以及可承担基本医疗保险服务的能力;

(四)在职人员名册(医、护、药工作人员提供执业资格证书复印件)以及参加社会保险情况的资料;

(五)3个月以上财务报表或相关资料(复印件);

(六)食品药品监督管理部门和卫生部门检查合格的药库药房的规范管理证明材料;

(七)建立基本医疗保险结算管理系统的相关资料;

(八)卫生部门确认的医疗管理服务等级评定证明材料;

(九)社会保险经办机构规定的其他材料。

八、愿意承担江门市基本医疗保险定点服务的零售药店,申请时需提供哪些材料?

答:愿意承担基本医疗保险定点服务的零售药店可向当地社会保险经办机构提出书面申请,并提供以下材料:

(一)《药品经营许可证》正副本复印件;

(二)《药品经营质量管理规范认证证书》复印件;

(三)《营业执照》复印件;

(四)全体人员名册(包括参保号、姓名、性别、年龄、人员类别、职称、进入本用人单位工作时间)、工资签收表以及工作时间表;指定医保专门负责人资料及联系电话;

(五)在职人员需提供劳动合同及参加社会保险的复印件(聘请职工退休人员或达到法定退休年龄的人员要提供聘书复印件),法人代表需提供参加社会保险的复印件;

(六)经营1年以上的用人单位,需提供上一年度财务年报表或相关资料(复印件);经营3个月以上不到1年的,需提供最近3个月的经营情况报表;

(七)药学人员的资格证书复印件;

(八)药品收费清单样式,经营的所有药品目录(注明基本医疗保险药品目录范围内药品);

(九)不小于规定面积的营业场所平面布局图,并提供使用营业场所的合法依据;

(十)社会保险经办机构规定的其他资料。

九、社会保险经办机构评估定点医药机构的程序是怎样的?

答:社会保险经办机构组织基本医疗保险和医药卫生专家、法律和财务专家、行业协会代表和相关管理部门代表(包括人力资源社会保障、发展改革、卫生计生、食品药品监管等部门代表)等建立专家组(可与基本医疗保险专家库合并组建)。社会保险经办机构在专家组中按一定的构成比例公开、随机抽取评估专家成立专家委员会,专家委员会负责对提交申请的医药机构进行评估,独立评判和打分。

专家委员会分别根据每个专家的评分计算每个医药机构的平均分,所得平均分达到70分及以上的医药机构,由社会保险经办机构按规定在本单位门户网站向社会公示,公示时间不少于10日。

在评估确定入围定点医药机构数量有限制的前提下,社会保险经办机构根据评估规则评分表,采取高低分排名的方式确定入围定点医药机构。

十、定点医疗机构名称、法人代表、执业地点、执业范围和医院等级等发生改变,定点零售药店地址、名称或药学人员发生改变,如何办理变更手续?

答:定点医药机构变更手续如下:

(一)定点医疗机构变更手续。

定点医疗机构变更名称、法人代表、执业地点、执业范围和医院等级的,应在到相关部门办理上述事项变更之日起30日内向当地社会保险经办机构申请办理定点医疗机构变更手续,并提交有关证明材料,经当地社会保险经办机构审核同意,办理定点医疗机构变更手续。

不办理或逾期办理变更的,从到相关部门办理上述事项变更之日起定点医疗机构发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予结算;重新按规定办理定点医疗机构变更手续之日起发生的医疗费用,基本医疗保险基金按规定进行结算。

(二)定点零售药店变更手续。

定点零售药店变更地址、名称或药学人员的,应在到相关部门办理上述事项变更之日起30日内向当地社会保险经办机构申请办理定点零售药店变更手续,并提交有关证明材料,经当地社会保险经办机构审核同意,办理定点零售药店变更手续。地址变更的,社会保险经办机构需组织现场核查。不办理或逾期办理变更手续的,解除服务协议。

定点零售药店法人代表(企业负责人或投资人)变更的,需按规定重新申请。

定点零售药店被吊销《药品经营许可证》、《营业执照》或因故暂停营业的,应在被吊销或暂停营业之日起15日内书面报当地社会保险经办机构,并办理终止(暂停)服务协议手续。

不办理或逾期办理手续的,自被吊销或暂停营业之日起,造成基本医疗保险基金损失的,按服务协议相关规定处理。

十一、定点零售药店出现违反协议的行为,社会保险经办机构如何处理?

答:社会保险经办机构会同有关部门,加强对定点零售药店的监督检查,对定点零售药店出现违反协议的行为按照以下规定进行处理:

(一)对发现有违法、违规经营假劣药品,从非法渠道购进药品及其他严重违反《药品经营质量管理规范》行为的定点药店,应解除定点服务协议;

(二)对不依照处方调剂、以物代药、允许参保人用社保卡医保账户余额提现金、以其他物品充代,或未经批准擅自安装或转离本店使用社保卡POS机等违反规定行为的定点零售药店,视情节轻重,由社会保险经办机构提出限期整改,通报批评,直至解除定点服务协议。

十二、定点零售药店的经营范围有规定吗?

答:我市已将定点零售药店履行服务承诺情况纳入定点零售药店评估规则评分和协议管理内容。愿意承担江门市基本医疗保险定点服务的零售药店,在申请定点零售药店时,按照评估规则评分标准,承诺实际经营范围不超出以下范围的,得30分:

(一)《药品经营许可证》许可的经营项目;

(二)本市基本医疗保险规定支付范围内的项目;

(三)由中药饮片组成的各类凉茶(液态饮料除外)及药店自制凉茶;

(四)计划生育用品(仅限避孕工具)、卫食健字和国食健字保健食品、卫消字号类消毒剂(卫生用品中的卫生巾、卫生护垫、卫生棉、尿布、尿裤、湿巾、纸巾、餐巾纸、面巾纸、洗手液等物品除外)、医疗器械。

十三、基本医疗保险个人账户的用途有哪些?参保人在定点零售药店购买哪些商品可使用社会保障卡中医保个人账户资金刷卡消费?

答:根据我市基本医疗保险政策规定,基本医疗保险参保人个人账户资金主要用于参保个人及其家庭成员看病购药、健康体检,支付住院、门诊医疗费用中个人自付和自费部分,为参保人本人供养直系亲属缴纳以城乡居民身份参加基本医疗保险的个人缴费。

参保人在定点零售药店使用社会保障卡中医保个人账户资金刷卡消费限以下项目:

(一)《药品经营许可证》许可的经营项目;

(二)本市基本医疗保险规定支付范围内的项目;

(三)由中药饮片组成的各类凉茶(液态饮料除外)及药店自制凉茶;

(四)计划生育用品(仅限避孕工具)、卫食健字和国食健字保健食品、卫消字号类消毒剂(卫生用品中的卫生巾、卫生护垫、卫生棉、尿布、尿裤、湿巾、纸巾、餐巾纸、面巾纸、洗手液等物品除外)、医疗器械。

十四、零售药店开业多长时间后可申请定点零售药店?

答:零售药店应持有《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》,经有关行政管理部门检验合格并经营3个月以上(以《营业执照》登记成立日期、地址变更记录日期较后者为起始日期计算)。鼓励经营时间较长的零售药店申请为定点零售药店,评估规则评分标准为:开业满3个月的,评估可得2分;开业满3个月以上(不含满3个月),不满12个月的,评估可得3分;开业满12个月以上(含满12个月)的,评估可得5分。

十五、定点零售药店营业面积有什么要求?

答:零售药店应提供不小于规定面积的营业场所平面布局图,并提供使用营业场所的合法依据,鼓励营业面积较大的零售药店申请为定点零售药店,为参保人提供更好的购药服务,营业面积不含仓库、卫生间、厨房等非营业场所面积,以具有测量资质的机构测量数据为准。评估规则评分标准为:营业面积80平方米以上至100平方米以下的,评估可得2分;100平方米以上至120平方米以下的,评估可得3分;120平方米以上的,评估可得5分。

十六、定点零售药店在配备药师数量方面有什么要求?

答:定点零售药店应具备条件中规定:质量管理负责人应具有药师(含中药师)以上技术职称,能解决药品经营中出现的技术质量问题,并对此负责。配备必要的药师或药士3名以上(含3名,下同,其中药师至少2名或以上)及相关的管理人员,能保证营业时间内有在岗工作的药师至少1名。即定点零售药店应配备3名以上药师(含中药师),或者配备2名以上药师(含中药师)和1名药士(含中药士)。

为鼓励定点零售药店聘请执业药师,为参保人提供更好的购药服务,评估规则评分标准为:注册在本药店并在本药店专职上班服务的执业药师数量1名的,评估可得5分;2名以上的,评估可得10分。申请时应提供执业药师的资格证、注册证、身份证(复印件)、签名字样。

十七、医疗机构申请定点医疗机构有无范围和营业服务时间要求?

答:医疗机构申请定点医疗机构在范围和营业服务时间上有相应的要求,具体如下:

(一)医疗机构范围要求。属于以下范围医疗机构才可以申请:

1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

2.中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所)、妇幼保健计划生育服务中心;

3.综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部;

4.诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所(站)、医务室、卫生保健所;

5.专科疾病防治院(所、站);

6.经批准开办的社区(村)卫生服务机构。

(二)经营服务时间要求。

1.社区卫生服务机构、国家、省、市重点项目及政府扶持设置的医疗机构等,符合上述第二问答定点医疗机构应具备条件第(一)、(二)、(三)、(四)、(八)、(九)项条件的可按规定直接签定服务协议(上述两种情形符合条件的医疗机构可不进行评估,按规定直接签定服务协议:一种是社区卫生服务机构,以《医疗机构执业许可证》(副本)中的医疗机构类别为准;另一种是国家、省、市重点项目及政府扶持设置的医疗机构,以纳入地级市以上政府重点项目或扶持设置的相关文件、工作任务清单等证明材料为准,县(区、市)级及以下政府的相关证明材料除外)。

2.其他医疗机构需正常提供经营范围内医疗服务3个月以上(以《医疗机构执业许可证》登记成立日期、变更记录日期较后者为起始日期计算)

 

 

 

 

(医疗与生育保险科供稿)


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