江门市2017年度城乡医保特定病种门诊须知
发布日期: 2016年09月13日 | 来源:江门市人社局 | 关闭

一、特定病种范围和待遇标准

序号

 

基金年支付定额

基金支付比例

1

重性精神疾病

按住院费用结算方式由基金按规定支付,不设起付标准。

2

恶性肿瘤(放疗、化疗期间)

4万元

1、本市基层卫生服务定点医疗机构支付比例为60%

 

2、其他定点医疗机构为40%

 

3、非定点医疗机构支付比例为30%

3

慢性肾功能不全(需透析)

4

器官移植抗排异

5

造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)

6

血友病

3万元

7

慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)

8

重型β地中海贫血

9

恶性肿瘤(非放疗化疗期间)

4800

10

慢性肾功能不全(不需透析)

11

小儿脑性瘫痪(含0-3岁精神运动发育迟缓儿)

12

艾滋病

13

冠心病

3600

14

糖尿病

15

高血压Ⅱ期以上

16

精神病

17

癫痫

18

帕金森病

19

肝硬化

20

类风湿关节炎

21

肺结核活动期间

22

再生障碍性贫血

23

系统性红斑狼疮

24

慢性阻塞性肺气肿

25

慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期,聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎除外

26

脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)

27

珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血,重型β地中海贫血除外)

28

儿童孤独症

 

说明:

1)上表“基金年支付定额”是指基本医疗保险范围内门诊医疗费用年度累计金额。

2)患有两个或两个以上特定病种的,取较高病种年使用定额并增加1200元。

3)农村五保供养对象特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点。

4)其中“肺结核”须在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付;精神病须在我市精神专科门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付。

(5)慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)参保人只能选择本市符合条件的定点医疗机构进行门诊就诊。我市基本医疗保险慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)定点医疗机构有江门市五邑中医院、江门市中心医院、江门市人民医院、开平市中心医院和恩平市人民医院。

(6)禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦(属基本医疗保险药品目录乙类药,按药品费用90%纳入基本医疗保险报销范围),定点医疗机构需单独开处方和收费,奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每年3万元,基金报销比例为80%,即实际报销比例为72%90%×80%)。

 

二、报销办理

1.报销方式。特定病种门诊在定点医疗机构实行实时结算,在非定点医疗机构凭收费收据和有关证明资料到所属社保经办机构报销。

2.手续办理。参保人在定点医疗机构就诊时需向医疗机构提交身份证、江门市社会保障卡及特定病种门诊专用证。在非定点医疗机构就诊时参保人(或家属)应向所属社保经办机构申报备案,并在就诊后2个月内办理报销。

3.非定点特定门诊报销应提交资料:门诊收费收据、收费清单或明细表及其他相关资料。医疗费用报销后转账划入本人社会保障卡金融账户,如无社会保障卡还需提供本人银行卡或本人结算户存折。
三、特定病种专用证申请流程:


四、特定病种年审流程:

 


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                                  201610

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