江门市2017年度城乡居民医保住院须知
发布日期: 2016年09月13日 | 编辑: | 关闭

一、住院待遇标准

 

种类

基层

一级

二级

三级

非定点

备注

基本医疗保险

起付标准(元)

200

400

600

700

900

1.农村五保供养对象住院可享受零起付线,在基层卫生服务定点医疗机构和一级定点医疗机构住院,医疗费用基金支付比例提高10个百分点。

2.未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的,在原基金支付比例上降低10个百分点。

3.符合计划生育政策的孕产妇住院分娩医疗费用,基金支付费用低于500元的,按每人每次500元支付。

基金支付比例(超过起付标准部分)

连续缴费不足2年

80%

80%

70%

50%

40%

连续缴费满2年以上

85%

85%

75%

55%

45%

年度内累计最高支付限额(元)

20

大病保险

起赔标准(元)

1万

未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的,发生的住院医疗费用,大病保险在此比例的基础上降低20个百分点

 

基金赔付比例(超过起赔标准部分)

年度累计自付医疗费用1万元至6万元

60%

50%

年度累计自付医疗费用6万元以上

70%

60%

年度内累计最高赔付限额(元)

10万

说明:1.以上基层、一级、二级、三级是指经江门市社保经办部门审核确定并公布的本市和异地定点医疗机构,非定点是指定点医疗机构以外的医疗机构。

2.基金支付范围是国家和省规定的“三个目录”(药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录)范围内的医疗费用,不包括自费药品、超标准床位费等费用。

3.起付标准以内的费用由参保人个人自付。

4.在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的,不设起付标准。

5.办理住院手续24小时内,又办理出院手续的,不作住院处理,不能列入住院费用结算范围,病情危重需转院或抢救无效死亡除外。

6.住院期间不得同时享受普通门诊或特病门诊待遇。

二、市外转院住院诊疗管理

1.市外转院诊疗的条件

1)参保人病情复杂、危重,经本地二级以上(含二级)定点医疗机构(专科医院除外)诊疗,无法确诊或不具备诊疗救治条件的。

2)本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症。

2.市外转院诊疗的程序

1)由定点医疗机构专科主任提出申请,填写《江门市基本医疗保险市外转院(诊)申请表》,经医务科审核后盖章,由参保人或其亲属报社会保险经办机构核准后办理转院手续。

2)病情危急者,经专科主任或医务科批准后先行转院,参保人或其亲属在2个工作日内报参保所在地社会保险经办机构核准。

3.市外转院诊疗的要求

1)参保人转出前应与转出医院结清所发生的住院医疗费用。如未按上述规定结清转出医院医疗费用而造成与转入医院发生重叠日期的医疗费用,医保统筹基金不予支付。

2)参保人因病情需要转院时应首选在定点医疗机构就医,本着逐级转诊、就近治疗的原则,经批准在市外非定点医疗机构住院的时间一般不超过60天,超过的应凭收治医疗机构的有关证明经社会保险经办机构同意并办理延期手续。

三、报销办理

1.报销方式。参保人在定点医疗机构住院实行实时结算,在非定点医疗机构凭收费收据和有关证明资料到所属社保经办机构报销。大病保险结算与基本医疗保险结算同步,通过信息系统联网,采用“一单式”即时结算。

2.手续办理。参保人在定点医疗机构住院48小时内向医疗机构提交本人社会保障卡和身份证(未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证)。在非定点医疗机构就医参保人(或家属)应在入院2个工作日内向所属社保经办机构申报备案,并在出院后2个月内办理报销。大病保险结算手续办理与基本医疗保险结算手续办理相同。

3.非定点住院报销应提交资料:身份证、社会保障卡、病历或出院小结、疾病诊断证明书、医技类检查诊断报告、当次收费汇总清单或明细表、法定的医疗机构住院收费收据及其他相关资料。医疗费用报销后转账划入本人社会保障卡金融账户,如无社会保障卡还需提供本人银行卡或本人结算户存折。

 

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                   2016年10月

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