江门市2017年城乡居民基本医疗保险服务指南
发布日期: 2016年09月13日 | 来源:江门市人社局 | 关闭
江门市城乡居民
基本医疗保险服务指南
2017社保年度
 


   一、城乡医保制度的构成、特点和意义

城乡医保制度由住院统筹、大病保险、普通门诊统筹和特定病种门诊补助构成只设统筹基金,不设个人账户,个人缴费少,财政补助多,待遇享受层次多,缴费灵活,结算办法简便,实现了城乡统筹一体化,为城乡居民构建了医疗保障 “安全网”,是满足城乡居民基本医疗需求的一项国家制度安排,体现了社会公平,促进了社会和谐。

二、参保对象

(一)本市城镇和农村户籍居民,即除城镇职工基本医疗保险制度(含国家公务员医疗补助,以下简称职工医保)和企业离休干部医疗保障制度(含二等乙级以上革命伤残军人)覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民;

(二)大中专学生,即非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校(含高职、民办高校、独立学院)本专科学生和研究生(含港、澳、台、华侨学生)、中职技校(含民办中职技校)接受全日制教育的学生;

(三)异地务工人员子女,包括非本地居民户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童,以及在本市参保异地务工人员的新生儿。

三、个人缴费标准

全市城乡医保个人按每人每年200元的标准缴费参保。城乡医保社保年度为每年11日至1231日。

四、政府全额资助参保的困难居民对象范围

符合以下条件的困难居民参保人个人免缴费,由政府全额资助参保:

(一)低保对象(含最低生活保障家庭儿童);

(二)重度残疾人(含重度残疾儿童);

(三)低收入家庭(指各市、区民政部门核发低收入家庭证的家庭)中60岁以上的老年人和未成年人(含纳入特困人员救助供养范围的儿童);

(四)低收入重病患者(指低收入家庭中持有我市社保经办机构核发恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能衰竭(需透析)、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血特定病种专用证的人员);

(五)农村五保户;

(六)困难转复退军人等优抚对象(指符合江办发〔200810号文规定条件的三类人员:第一类既享受低保救济又享受定恤定补的优抚对象;第二类为只享受低保救济的优抚对象;第三类为只享受定恤定补的优抚对象);

(七)精神和智力残疾人。

五、参保缴费办法

(一)缴费时间

每年101日至1231为城乡医保下一社保年度缴费期,城乡居民参保必须按缴费标准,一次性足额缴纳全年城乡医保费。参保人个人缴费成功后,方可确认个人参保资格;参保人超过扣费期仍未缴费成功的,视作自动停保。

(二)缴费方式

1、农村居民缴费

参保人统一应用社会保障卡(以下简称社保卡)由银行代扣代缴医保费。对于尚未领取社保卡或者应用社保卡扣缴渠道尚未畅通等的参保人,新参保的,需统一在代办银行开设城乡医保缴费存折;续保的,仍按原渠道在参保人缴费账户扣费。

以个人社保卡或个人缴费账户办理参保缴费。已经领取社保卡的,应将缴费金额足额存入社保卡账户,并统一办理使用社保卡账户代扣代缴医疗保险费授权书变更手续(上年度已在社保卡账户上缴费的无需办理);未领取社保卡或者应用社保卡扣缴渠道尚未畅通等的,将缴费金额足额存入个人指定缴费账户,并办理参保登记手续。村委会统一核对参保人个人缴费账号、存款金额和委托商业银行代扣代缴医疗保险费授权书等参保资料。

以村委会指定账户集体办理参保缴费。按个人缴费标准,将缴费金额足额存入村委会指定账户,并办理参保登记手续。村委会统一核对参保人个人参保资料。

2、城镇居民缴费

参保人统一应用社保卡由银行代扣代缴医保费。对于尚未领取社保卡或者应用社保卡扣缴渠道尚未畅通等的参保人,新参保的,需统一在代办银行开设城乡医保缴费存折;续保的,仍按原渠道在参保人缴费账户扣费。

新参保的城镇居民持本人户口簿、身份证,社保卡或开户银行存折和委托商业银行代扣缴医疗保险费授权书等资料到户籍所在地基层人力资源社会保障所或社会事务综合服务中心(以下简称基层服务机构)办理参保登记手续(蓬江区的参保人到邑门式服务中心办理)。

续保的城镇居民,已领取社保卡的,应将缴费金额足额存入社保卡,并办理使用社保卡账户代扣代缴医疗保险费授权书变更手续(上年度已在社保卡账户上缴费的无需办理);未领取社保卡或者应用社保卡扣缴渠道尚未畅通等的,将缴费金额足额存入个人指定缴费账户,并办理参保登记手续。

3、在校学生缴费

大学生、中职技校生和在本市就读的异地务工人员子女参保缴费,由学校统一组织、统一收费、统一登记造册、统一在学校开设的银行账户或学生个人开设的银行账户代扣缴费,并由学校所在地基层服务机构上门统一办理参保缴费登记手续。

4、中途参保人员

符合以下条件的人员当年均可中途参保,按全年缴费标准缴纳

1学龄前儿童含本市户籍新生儿和在本市参保异地务工人员的新生儿,参保无须再提供准生证);

2当年就业转失业人员(含当年退休人员,即正常就业人员在当年达到法定退休年龄,在达到法定退休年龄的当年可申请中途参保)

3退伍军人;

4)刑释人员;

5户籍新迁入人员;

6)新转入江门就读学生;

7)经民政、残联、社保经办机构等部门审核符合条件的困难居民(详见本指南第四点)。

除上述人员外,当年没有按规定期限缴费的,不能补缴,只能在下一年度参保缴费。已缴费或参保后死亡的,中途不作退费。

(三)变更或停保

参保人办理变更或停保(含参保人死亡)应于当年930日前到户籍所在地基层服务机构申报。符合参保条件,上年度已参保且未及时办理变更或停保手续的,信息管理系统将按新社保年度缴费标准直接代扣代缴城乡医保费。

(四)社会保障卡申领

各村(居)委会、社区负责城乡医保社会保障卡发放的组织工作,未办理社会保障卡的城乡居民可在村(居)委会或社区办理参保续保时,一并办理社会保障卡申领手续,社会保障卡首次申领免工本费。

六、医疗待遇

(一)住院待遇标准

基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额为20万元

项目

种类

基层卫生服务定点医疗机构

一级定点医疗机构

二级定点医疗机构

三级定点医疗机构

非定点医疗机构

基本医疗保险

起付标准

(元)

200

400

600

700

900

基金支付比例(超过起付标准部分)

连续缴费不足2年的

80%

80%

70%

50%

40%

连续缴费满2年以上的

85%

85%

75%

55%

45%

年度内累计最高支付限额

20万

说明:

1起付标准以内的费用由参保人个人自付。

2、在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的,不设起付标准。

3、农村五保供养对象住院可以享受零起付线,在基层卫生服务定点医疗机构和一级定点医疗机构住院医疗费用基金支付比例提高10个百分点

4、符合计划生育政策的,孕产妇住院分娩医疗费用基金支付费用低于500元的,按每人每次500元支付。

5、参保人未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续发生的住院医疗费用,住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点。

(二)大病保险住院待遇

在社保年度内,以参保人住院累计自付费用(不含自费和起付标准以内的费用),按以下办法支付:

项目

种类

定点医疗机构

非定点医疗机构

大病保险

起赔标准(元)

1

基金赔付比例(超过起赔标准部分)

年度累计自付医疗费用1万元至6万元

60%

50%

年度累计自付医疗费用6万元以上

70%

60%

年度内累计最高赔付限额(元)

10

说明:

未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的,发生的住院医疗费用,城乡居民大病保险在上述比例的基础上降低20个百分点。

(三)普通门诊统筹

    1个人选定门诊定点医疗机构

    续保的,一般选定上年度门诊定点的基层医疗机构;新参保的,应到参保所在地基层服务机构登记造册,并选定一个基层医疗机构作为门诊定点。下一社保年度需变更门诊定点的,应于今年10月至12月到参保所在地基层服务机构办理变更手续。不办理个人门诊定点医疗机构变更手续的,系统自动默认为原选定的个人门诊定点机构。参保人门诊定点机构选定后,1年内不得变更。未选定门诊定点医疗机构或在非选定医疗机构就医的,不能享受普通门诊统筹待遇。

2基金支付办法

在门诊定点机构,基金支付比例为55%,累计每人每年支付最高限额为150。当年累计未达到最高支付限额,不能结转下年度使用。

(四)门诊特定病种补助

1特定病种范围和待遇标准

序号

 

基金年支付定额

基金支付比例

1

重性精神疾病

按住院费用结算方式由基金按规定支付,不设起付标准。

2

恶性肿瘤(放疗、化疗期间)

4万元

1、本市基层卫生服务定点医疗机构支付比例为60%

 

2、其他定点医疗机构为40%

 

3、非定点医疗机构支付比例为30%

3

慢性肾功能不全(需透析)

4

器官移植抗排异

5

造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)

6

血友病

3万元

7

慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)

8

重型β地中海贫血

9

恶性肿瘤(非放疗化疗期间)

4800

10

慢性肾功能不全(不需透析)

11

小儿脑性瘫痪(含0-3岁精神运动发育迟缓儿)

12

艾滋病

13

冠心病

3600

14

糖尿病

15

高血压Ⅱ期以上

16

精神病

17

癫痫

18

帕金森病

19

肝硬化

20

类风湿关节炎

21

肺结核活动期间

22

再生障碍性贫血

23

系统性红斑狼疮

24

慢性阻塞性肺气肿

25

慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期,聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎除外

26

脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)

27

珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血,重型β地中海贫血除外)

28

儿童孤独症

说明:

1)上表“基金年支付定额”是指基本医疗保险范围内门诊医疗费用年度累计金额。

2)患有两个或两个以上特定病种的,取较高病种年使用定额并增加1200元。

3)农村五保供养对象特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点。

4)其中“肺结核”须在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付;精神病须在我市精神专科门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付。

(5)慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)参保人只能选择本市符合条件的定点医疗机构进行门诊就诊。我市基本医疗保险慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)定点医疗机构有江门市五邑中医院、江门市中心医院、江门市人民医院、开平市中心医院和恩平市人民医院。

(6)禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦(属基本医疗保险药品目录乙类药,按药品费用90%纳入基本医疗保险报销范围),定点医疗机构需单独开处方和收费,奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每年3万元,基金报销比例为80%,即实际报销比例为72%90%×80%)。

2、门诊特定病种申请登记

由参保人到二级以上(含二级)医疗机构(肺结核活动期间和精神病可到专科医院)填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》并经医务科(医教科)确认盖章后,凭二级以上(含二级)医疗机构出具相关病种的病历资料或出院小结、检查报告结果原件及复印件、疾病诊断证明原件、身份证、社会保障卡以及近期1寸免冠照片一张等有关资料到参保所在地社保经办机构(下同)办理登记审核手续。

艾滋病参保人须携带办理门诊特定病种申请相关材料到所属疾病预防控制中心的艾滋病防控部门统一办理申请。疾病预防控制中心审核材料原件,初审符合条件的出具诊断证明(加盖公章),汇总资料后到当地社保经办机构统一代为办理登记。

    (五)享受待遇时间

参保人在社保年度(每年11日至1231日)内可按规定享受相应的医保待遇。符合条件的中途参保人,从缴费成功的次月1日起可享受医保待遇。其中本市户籍新生儿,出生后3个月内参保的,可从出生之日起享受医保待遇。

七、市外转院住院诊疗管理

(一)市外转院诊疗的条件

1、参保人病情复杂、危重,经本地二级以上(含二级)定点医疗机构(专科医院除外)诊疗,无法确诊或不具备诊疗救治条件的。

2、本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难

病症。

(二)市外转院诊疗的程序

1、由定点医疗机构专科主任提出申请,填写《江门市基本医疗保险市外转院(诊)申请表》,经医务科审核后盖章,由参保人或其亲属报社会保险经办机构核准后办理转院手续。

2、病情危急者,经专科主任或医务科批准后先行转院,参保人或其亲属在2个工作日内报参保所在地社会保险经办机构核准。

(三)市外转院诊疗的要求

1、参保人转出前应与转出医院结清所发生的住院医疗费用。如未按上述规定结清转出医院医疗费用而造成与转入医院发生重叠日期的医疗费用,医保统筹基金不予支付。

2、参保人因病情需要转院时应首选在定点医疗机构就医,本着逐级转诊、就近治疗的原则,经批准在市外非定点医疗机构住院的时间一般不超过60天,超过的应凭收治医疗机构的有关证明经社会保险经办机构同意并办理延期手续。

八、费用结算

参保人凭身份证和江门市社会保障卡进行医疗费用结算。

    (一)定点医疗机构住院结算办法

参保人必须在入院48小时内向医疗机构提交本人社会保障卡和身份证(未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证),并办理住院登记手续。参保人出院时,应按规定支付由个人应支付的费用。

    (二)定点医疗机构普通门诊统筹或特定门诊办理门诊医疗费用结算办法

    参保人应向定点医疗机构提交本人社会保障卡、身份证、或专用证,按规定支付由个人应支付的费用。

    (三)未建立医疗保险实时结算的定点医疗机构或在非定点医疗机构住院治疗或特定门诊结算办法

由个人现金垫付后,分别持以下资料原件(其他代件或复印件无效),2个月内到社会保险经办机构办理报销手续。参保人在非定点医疗机构住院后,应在2个工作日内,由参保人或家属向社会保险经办机构办理申请备案报批手续。

1、零星报销住院治疗费用需提交以下资料

身份证、社会保障卡、医院病历或出院小结、疾病诊断证明书、医技类检查诊断报告、当次收费汇总清单或明细表、法定的医疗机构住院收费收据及其他相关资料。

2、零星报销特定门诊费用需提交以下资料

身份证、社会保障卡、特定病种门诊证、法定的医疗机构门诊收费收据、收费清单或明细表及其他相关资料。

参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社会保障卡金融账户,如无社会保障卡参保人还需提供本人银行卡或本人结算户存折。

(四)未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的,发生的住院医疗费用,住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点,大病保险在原赔付比例的基础上降低20个百分点

(五)大病保险结算与基本医疗保险结算同步,通过信息系统联网,采用“一单式”即时结算。

实施大病保险后,参保人结算医疗费用所需提供的资料、医疗机构结算窗口和结算手续等都不需改变,与城乡医保结算办法相同。

 

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