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关于公布江门市生育保险定点医疗机构首批名单相关政策解读
2016-01-14 10:44:00

 

一、我市首批生育保险定点医疗机构有哪些?

答:经审核确定,201615日,我市公布了生育保险定点医疗机构首批名单,具体名单如下:

序号

医疗机构名称

级别

1

江门市中心医院

三级

2

江门市五邑中医院

三级

3

江门市人民医院

三级

4

江门市妇幼保健院(江门市儿童医院)

三级

5

江门市第二人民医院

二级

6

江门市江海区人民医院

二级

7

江门市江海区中西医结合医院

二级

8

江门市新会区人民医院

二级

9

江门市新会区妇女儿童医院

二级

10

江门市新会区第二人民医院

二级

11

台山市人民医院

二级

12

台山市妇幼保健院

二级

13

开平市中心医院

三级

14

开平市中医院

二级

15

开平市妇幼保健院

二级

16

开平市沙冈张立群医院

一级

17

恩平市人民医院

二级

18

恩平市妇幼保健院

二级

19

鹤山市人民医院

二级

20

鹤山市妇幼保健院

二级

21

鹤山市沙坪街道卫生院

一级

22

鹤山市古劳镇卫生院

一级

 

 

 

二、生育保险定点医疗机构首批名单公布了,是不是生育保险医疗费用报销过渡期结束了,可以到医疗机构办理就医确认手续了?

答:我市于201615日公布生育保险定点医疗机构首批名单,为了做好宣传和准备工作,让参保人知晓相关政策规定,生育保险医疗费用报销过渡期于2016131日结束,期间参保人可选择首批公布的生育保险定点医疗机构办理就医确认手续,并按规定在定点医疗机构办理生育医疗费用直接结算,也可选择不办理就医确认手续,继续按过渡期的规定享受生育医疗费用待遇。

201621日起,参保人应事先到生育保险定点医疗机构办理就医确认手续,并在定点医疗机构直接结算符合国家和省规定的生育医疗费用;参保人不办理就医确认手续的,则按规定的基金支付比例和标准,由参保人持相关资料自行到参保属地社保经办机构按规定办理生育医疗费用报销手续。具体支付比例和标准详见《江门市生育保险生育医疗费用基金支付比例和标准表》。

 

三、201621日起生育医疗费用如何直接结算?

答:从201621日起,累计参加生育保险满1年的参保人需事先按规定办理就医确认手续。在就医确认的生育保险定点医疗机构生育的,参保人生育医疗费用由社保经办机构与生育保险定点医疗机构直接结算;属参保人个人支付部分,由个人支付。

 

四、参保人办理就医确认手续的程序和所需资料?

答:参保人办理就医确认手续的程序和所需资料具体如下:

(一)参保人办理就医确认手续的程序。

符合办理就医确认手续条件的参保人,在妊娠期间应当在公布的生育保险定点医疗机构范围内,选定一家定点医疗机构作为本人产前检查、生育的定点医疗机构,并向选定的医疗机构申请办理就医确认手续,定点医疗机构对参保人提交申请材料完备且符合条件的,应当通过社保信息系统即时予以办理确认手续,并在《就医确认申请表》上填写意见和盖章确认。对提交申请材料不完备的,或不符合条件的,定点医疗机构应一次性书面告知应补足的材料或说明不符合条件的具体原因。

(二)参保人申请办理就医确认手续须提供的材料。

1.江门市职工生育保险就医确认申请表(《就医确认申请表》);

2.医院诊断妊娠证明;

3.社会保障卡等参保凭证;

4.享受待遇人员的身份证明(身份证或公安等部门提供的有效身份证明材料);

5.符合计划生育规定的证明。

符合条件的失业人员、职工达到法定退休年龄后的还应分别提供失业登记证明(即《失业保险待遇支付决定书》)、退休证明(退休证或身份证等其他年龄证明材料)。

 

五、从201621日起,参保人不办理就医确认手续,生育医疗费用该如何报销?

答:没有办理就医确认手续在生育保险定点医疗机构就医,或办理了就医确认手续却在就医确认外的其他生育保险定点医疗机构就医,以及其他在非生育保险定点医疗机构发生生育医疗费用的情形,先由个人支付,待分娩后1年内,携带以下规定资料,到参保属地社保经办机构办理报销手续。

1.《生育医疗费用待遇申请表》;

2.享受待遇人员的身份证明及社会保障卡(原件和复印件);

3.婴儿出生或者死亡证明(原件和复印件);

4.住院(门诊)收费收据和住院(门诊)汇总收费清单原件(电脑打印并加盖收费章);

5.符合计划生育规定的证明,住院(门诊)病历或出院小结(生育当次,属医技类费用的还须提供检查诊断报告单);

6.疾病诊断证明书(属急诊、抢救的,还需提供急诊、抢救的相关证明材料原件)等相关资料。

符合条件的失业人员、职工达到法定退休年龄后的还应分别提供失业登记证明(即《失业保险待遇支付决定书》)、退休证明(退休证或身份证等其他年龄证明材料)。

参保人在非定点医疗机构施行计划生育手术,发生符合范围内的计划生育手术医疗费用,先由参保职工个人支付,手术后1年内,可凭以下材料向参保属地社保经办机构申请报销:

1.《生育医疗费用待遇申请表》;

2.享受待遇人员的身份证明及社会保障卡(原件和复印件)

3.病历或出院小结(计划生育手术当次)

4.施行计划生育手术证明(疾病诊断证明书),属急诊、抢救的还需提供急诊、抢救的相关证明材料原件

5.医疗机构收费收据、收费清单原件(电脑打印并加盖收费章)等相关资料。

江门市生育保险生育医疗费用基金支付比例和标准表

缴费情况

费用类别

就医类型

范围内费用

基金支付比例

基金累计支付

最高限额

累计参加生育保险满1

生育

办理就医确认手续并且在就医确认的定点医疗机构生育

100%

--

分娩住院期间因诊治妊娠合并症、并发症需要,可以按照规定转至统筹地区内其他职工基本医疗保险定点医疗机构就医

100%

--

未办理就医确认手续而在生育保险定点医疗机构生育

60%

按我市相同级别的生育保险定点医疗机构结算标准执行

已办理就医确认手续但在就医确认以外的生育保险定点医疗机构生育

60%

因急诊、抢救而在统筹地区内非定点医疗机构或者统筹地区以外医疗机构生育

100%

非因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构生育

50%

3000

计划生育手术

在生育保险定点医疗机构施行计划生育手术的

100%

参照我市相同级别的生育保险定点医疗机构的结算标准

因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构施行计划生育手术

100%

按二级生育保险定点医疗机构的结算标准

非因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构施行计划生育手术

30%

按我市一级生育保险定点医疗机构的结算标准执行

累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的

生育医疗费用先由职工个人支付,待其累计参加生育保险满12个月后次月起的1年内,按累计参加生育保险满1年的职工生育或者施行计划生育手术的医疗费用报销比例和标准执行

职工失业前已参加生育保险的,其在领取失业保险金期间发生符合规定的生育医疗费用

按上述基金支付比例和标准执行

职工达到法定退休年龄后发生符合规定的生育医疗费用

职工未就业配偶

生育或终止妊娠的住院医疗费用按照我市城乡居民基本医疗保险生育或终止妊娠的医疗待遇标准执行,不享受生育津贴和计划生育手术医疗费用的待遇

             

 

六、过渡期的生育医疗费用待遇是怎样的?

答:在过渡期间,所有本市基本医疗保险定点医疗机构均视为生育保险定点医疗机构。累计参加生育保险满1年的参保人在定点医疗机构生育的,持相关资料按规定到参保属地社保经办机构办理生育医疗费用报销手续,统一按已办理就医确认手续的支付比例和标准结算。信息系统建设有条件的生育保险定点医疗机构可提前直接结算。

在异地医疗机构发生生育医疗费用的,按《江门市人力资源和社会保障局关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见》(江人社发〔2015136号)和《江门市人力资源和社会保障局关于职工生育保险医疗费用结算管理暂行办法》(江人社发2015442号)规定的支付比例和标准,由参保人按规定持相关资料到参保属地社保经办机构办理报销手续。

 

七、生育保险报销过渡期前后的生育医疗费用报销有何不同?

答:201621日前已分娩或已施行计划生育手术的参保人,未享受生育保险待遇的,按过渡期的规定享受生育医疗费用待遇。

201621前已怀孕未分娩的参保人,其中201621前发生的产前检查费用,仍按过渡期的规定享受生育医疗费用待遇,201621后办理了就医确认手续且直接结算的生育医疗费用,由社保经办机构与生育保险定点医疗机构联网直接结算。201621后未办理就医确认手续及其他情形,按规定的比例和标准执行,由参保人持相关资料自行到参保属地社保经办机构办理生育医疗费用的报销手续。具体详见下表:

发生生育医疗费用的情形

生育医疗费用结算办法

生育医疗费用结算标准

生育医疗费用发生在过渡期期间(201511日至2016131日)

期间累计参加生育保险满1年的参保职工,可按规定到参保地社保局办理生育医疗费用报销和生育津贴发放手续。

1.所有本市基本医疗保险定点医疗机构视为生育保险定点医疗机构,并统一按已办理确认手续的支付比例和标准结算。

2.在异地医疗机构发生生育医疗费用的, 2015年10月8(我市定点医疗机构生育保险医疗费用结算定额公布实施之日)后按规定支付比例和标准办理报销手续。

发生在过渡期结束后(201621日后)

已办理就医确认手续且在就医确认定点医疗机构结算的

由经办机构和定点医疗机构直接结算

符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准的生育医疗费用,从生育保险基金中支付

其他在定点医疗机构和非定点医疗机构发生费用的情形

先由个人垫付,后持相关资料到参保属地社保经办机构报销

具体结算标准详见《江门市生育保险生育医疗费用基金支付比例和标准表》

 

八、参保人201621日后办理了就医确认手续且直接结算的生育医疗费用,经办机构与生育保险定点医疗机构均按产前检查和住院相应规定的生育保险医疗费用定额结算标准结算。该规定应如何理解?

答:该规定主要是明确社保经办机构和生育保险定点医疗机构在过渡期前后发生的生育医疗费用应如何结算。根据《江门市人力资源和社会保障局关于职工生育保险医疗费用结算管理暂行办法》(江人社发〔2015442号)规定,社保经办机构与定点医疗机构结算办法,是结合生育保险基金年初预算情况,按照“定额管理、月度结算、年度清算”办法对参保职工在定点医疗机构发生符合生育保险规定的生育医疗费用进行结算。

参保人在定点医疗机构实施直接结算的符合国家和省规定的产前检查费用或者分娩住院费用,社保经办机构均是按产前检查或住院的定额结算标准与定点医疗机构进行结算。定额结算标准不是参保人在定点医疗机构直接结算可享受的实际生育保险待遇额度,定点医疗机构不能以医疗费用超过定额结算标准为由限制参保人享受正常的生育保险待遇。

 

江门市人力资源和社会保障局

2016113

 

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