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江门市职工生育保险政策简介(2015年10月)
2015-10-20 11:36:22

一、参保范围

本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户及其全部职工(含国家公务员)和雇工参加生育保险。

用人单位及其职工按照属地管理原则在用人单位注册登记地参加生育保险。用人单位为国家机关、人民团体的,在单位所在地参加生育保险。

中央驻粤单位、省属单位及其职工,有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工,在本单位参加职工基本医疗保险所在地参加生育保险。

二、缴费标准

201511日至2015930日,用人单位按照本单位上月职工工资总额0.8%缴纳生育保险费;2015101日至20161231日,用人单位按照本单位上月职工工资总额0.5%缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。

用人单位上月职工工资总额超过江门市上年度在岗职工月平均工资(按统计部门公布的上年城镇非私营单位在岗职工月平均工资计算,2014年度为4014元)的3倍乘以本单位职工人数之积的,按照江门市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积计算。用人单位无上月职工工资的,以本单位本月职工工资总额为基数计算。

三、享受生育保险待遇的条件和时间

   (一)用人单位应自201511起按《广东省生育保险规定》(省政府203号令)缴纳生育保险费,参保职工自201511起按规定享受生育保险待遇。参保职工从用人单位按规定依时足额缴纳生育保险费的次月起,可按规定享受发生的生育保险待遇。

   (二)用人单位未依时足额缴纳生育保险费的,从补足应当缴纳的生育保险费、滞纳金后,由生育保险基金支付新发生的费用。新发生的费用指补缴次月起发生的生育医疗费用和生育津贴。

   (三)201511前已分娩或已施行计划生育手术的参保职工,未享受生育保险待遇的,按《江门市失业工伤生育保险市级统筹实施方案》(江府办〔2009106号)规定享受待遇。201511已怀孕未分娩的参保职工,按省政府203号令规定享受生育保险待遇。其中201511前的产前检查费用,基金不予支付。

四、生育保险的待遇范围

(一)生育保险待遇范围

生育保险待遇包括生育医疗费用生育津贴

生育医疗费用包括下列各项:

1.生育的医疗费用,即女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用,包括符合国家和省规定的产前检查的费用,终止妊娠的费用,分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。

2.计划生育的医疗费用,包括职工放置或者取出宫内节育器,施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用。

(二)生育医疗费用基金支付范围

生育保险基金支付生育医疗费用,应当符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准。下列医疗费用不纳入生育保险基金支付范围:

1.因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;

2.应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用;

3.应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;

4.在国外或者港澳台地区发生的医疗费用;

5.法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。

(三)生育医疗费用基金支付比例和标准(表一)

缴费情况

费用类别

就医类型

范围内费用

基金支付比例

基金累计支付

最高限额

累计参加生育保险满1

生育

①办理就医确认手续并且在就医确认的定点医疗机构生育

100%

--

②分娩住院期间因诊治妊娠合并症、并发症需要,可以按照规定转至统筹地区内其他职工基本医疗保险定点医疗机构就医

100%

--

③未办理就医确认手续而在生育保险定点医疗机构生育

60%

按我市相同级别的生育保险定点医疗机构结算标准执行

④已办理就医确认手续但在就医确认以外的生育保险定点医疗机构生育

60%

⑤因急诊、抢救而在统筹地区内非定点医疗机构或者统筹地区以外医疗机构生育

100%

⑥非因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构生育

50%

3000

计划生育手术

⑦在生育保险定点医疗机构施行计划生育手术的

100%

参照我市相同级别的生育保险定点医疗机构的结算标准

⑧因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构施行计划生育手术

100%

按二级生育保险定点医疗机构的结算标准

⑨非因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构施行计划生育手术

30%

按我市一级生育保险定点医疗机构的结算标准执行

累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的

生育医疗费用先由职工个人支付,待其累计参加生育保险满12个月后次月起的1年内,按累计参加生育保险满1年的职工生育或者施行计划生育手术的医疗费用报销比例和标准执行

职工失业前已参加生育保险的,其在领取失业保险金期间发生符合规定的生育医疗费用

按上述基金支付比例和标准执行

职工达到法定退休年龄后发生符合规定的生育医疗费用

职工未就业配偶

生育或终止妊娠的住院医疗费用按照我市城乡居民基本医疗保险生育或终止妊娠的医疗待遇标准执行,不享受生育津贴和计划生育手术医疗费用的待遇

             

 

 

(四)生育津贴计算公式

 生育津贴=职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资÷30×规定的假期天数

用人单位上年度职工月平均工资,按照社保经办机构核定的本单位上一自然年度参保职工各月工资总额之和除以其各月参保职工数之和确定。用人单位无上年度职工月平均工资的,生育津贴以本单位本年度职工月平均工资为基数计算。

(五)享受生育津贴的假期类型和天数(表二)

假期类型

假期天数

女职工产假

顺产的

98

难产的

98+30=128

生育多胞胎的

每多生育1个婴儿,增加15

怀孕未满4个月流产的

15

怀孕满4个月流产的

42

计划生育手术休假

取出宫内节育器的

1

放置宫内节育器的

2

施行输卵管结扎的

21

施行输精管结扎的

7

施行输卵管或者输精管复通手术的

14

注:同时施行两种节育手术的,合并计算假期。

五、就医及生育医疗费用结算办法

(一)就医确认办理的条件和手续

1.参保职工办理就医确认手续须同时符合以下条件:

1)用人单位依时足额为参保职工缴纳生育保险费(即办理就医确认手续时的上月,参保职工仍处于参保缴费状态, 失业前已参加生育保险且在领取失业保险金期间的职工和达到法定退休年龄后的职工除外);

2)参保职工(含失业前已参加生育保险且在领取失业保险金期间的职工和达到法定退休年龄后的职工)累计参加生育保险满1年;

3)参保职工在妊娠期间。

2.办理手续:

参保职工在妊娠期间应在我市公布的生育保险定点医疗机构范围内选定一家产前检查和分娩的医疗机构,并持就医确认申请表、医院诊断妊娠证明、社会保障卡等参保凭证、享受待遇人员的身份证明、符合计划生育规定的证明向选定的医疗机构申请办理就医确认手续。符合条件的失业人员和退休人员还需分别提供失业人员的失业登记证明或退休人员的退休证明。材料齐全且符合条件的,定点医疗机构应当即时予以办理确认手续,并在7日内将相关材料及确认情况报送医疗机构属地社保经办机构备案。

(二)已办理就医确认手续的就医办法

1.参保职工应持《就医确认申请表》或本人社会保障卡到定点医疗机构按规定进行产前检查。参保职工分娩或终止妊娠住院的,应在入院后48小时内向定点医疗机构出示《就医确认申请表》或本人社会保障卡,办理生育保险住院登记手续;在门诊就医的,参保职工应向定点医疗机构出示《就医确认申请表》或本人社会保障卡,定点医疗机构按规定记账处理。期间发生的范围内的生育医疗费用,可按规定由社保经办机构与定点医疗机构直接结算。属个人支付部分,由个人支付。

2.已在办理就医确认手续的定点医疗机构直接结算生育医疗费用的参保职工,其未在定点医疗机构直接结算的产前检查医疗费用和在就医确认以外的生育保险定点医疗机构或非生育保险定点医疗机构的产前检查医疗费用,生育保险基金不予支付(急诊、抢救除外)。

(三)生育的医疗费用报销手续

1.累计参加生育保险满1年且符合本服务指南表一所列就医类型③④⑤⑥情形的参保职工,生育后次月起的1年内持以下材料到参保属地社保经办机构办理报销手续:《生育医疗费用待遇申请表》,享受待遇人员的身份证明及社会保障卡(原件和复印件),婴儿出生或者死亡证明(原件和复印件),住院(门诊)收费收据和住院(门诊)汇总收费清单原件(电脑打印并加盖收费章),符合计划生育规定的证明,住院(门诊)病历或出院小结(生育当次,属医技类费用的还须提供检查诊断报告单),疾病诊断证明书(属急诊、抢救的,还需提供急诊、抢救的相关证明材料原件)等相关资料。符合条件的失业人员、职工达到法定退休年龄后的还应分别提供失业登记证明(即《失业保险待遇支付决定书》)、退休证明(退休证或身份证等其他年龄证明材料)。

2.职工未就业配偶住院生育或终止妊娠的医疗费用,按我市城乡居民基本医疗保险的规定提供参保职工社会保障卡(原件和复印件)、医院病历或出院小结(生育当次)、疾病诊断证明书、医技类检查诊断报告、当次收费收据和收费清单原件(电脑打印并加盖收费章)、符合计划生育规定的证明,同时还需提供结婚证、失业登记证明或户籍所在地居(村)委会提供的未就业证明、职工未就业配偶户籍所属地经办机构提供的职工未就业配偶未享有生育保障的证明等材料,在生育或终止妊娠后次月起的2个月内(参保职工累计参加生育保险未满1年的,待其累计参加生育保险满12个月后次月起的2个月内)到参保属地社保经办机构办理报销手续。

(四)计划生育的医疗费用报销手续

1.参保职工累计参加生育保险满1年的,持本人身份证和社会保障卡,到定点医疗机构诊断后,填写《生育医疗费用待遇申请表》。定点医疗机构通过社保信息系统即时予以确认,并在《生育医疗费用待遇申请表》上填写意见和盖章,按规定施行计划生育手术,待手术后次月起的10日内将《生育医疗费用待遇申请表》和结算办法规定的其他结算资料一并报参保属地社保经办机构备案和办理结算手续。

2.参保职工在非定点医疗机构施行计划生育手术(即符合本服务指南表一所列就医类型⑧⑨情形),发生符合范围内的计划生育手术医疗费用,先由参保职工个人支付,手术后1年内,可凭以下材料向参保属地社保经办机构申请报销:《生育医疗费用待遇申请表》,享受待遇人员的身份证明及社会保障卡(原件和复印件),病历或出院小结(计划生育手术当次),施行计划生育手术证明(疾病诊断证明书),属急诊、抢救的还需提供急诊、抢救的相关证明材料原件,医疗机构收费收据、收费清单原件(电脑打印并加盖收费章)等相关资料。

(五)累计参加生育保险未满1年的情形

累计参加生育保险未满1年的职工生育或施行计划生育手术的,其生育医疗费用先由职工个人支付,待其累计参加生育保险满12个月后的1年内,除了持累计参加生育保险满1年的情形所需的材料外,还需提供劳动合同或者用人单位的招录证明(属于劳务派遣的,还需提供劳务派遣协议),职工就业期间的工资支付凭证,用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。

(六)我市生育保险医疗费用定额结算标准(表三,启动阶段

单位:

 

医院级别

 

结算

项目和标准

一级医院

二级医院

三级医院

合计

其中

合计

其中

合计

其中

住院

产前检查

住院

产前检查

住院

产前检查

1.阴式分娩

3100

2400

700

3500

2700

800

3600

2800

800

2.剖宫产

4800

4100

700

5300

4500

800

5800

5000

800

3.严重高危妊娠

5900

5100

800

6200

5200

1000

6800

5800

1000

4.妊娠4个月(含)以上引产或自然流产

1300

含术前检查

费用

1500

含术前检查

费用

1500

含术前检查

费用

5.妊娠4个月以下人流(门诊药流)

门诊

400

450

550

住院

700

800

900

6.放(取)环

120

150

200

7.输卵管结扎

800

1200

1500

8.输卵管复通

2000

3000

4000

9.输精管结扎

600

800

1000

10.输精管复通

1000

2000

3000

注:1.本表为启动阶段(2015112016630)的江门市生育保险医疗费用定额结算标准,201671日后,根据生育保险“以支定收,收支平衡”的原则,结合各级别生育定点医疗机构上年度实际发生的平均生育医疗费用情况进行调整。该结算标准适用于社保经办机构与生育定点医疗机构之间结算。

2.生育保险定点医疗机构的级别统一按其所属卫生计生行政部门核定的级别确定。

3.表中阴式分娩、剖宫产、严重高危妊娠的定额结算标准已包含自妊娠期至分娩前的产前检查、分娩、分娩当次诊治妊娠合并症、并发症的费用。

4.表中的结算标准指参保职工本人的医疗费用,不包括新生儿的医疗费用。

5.“月数”的计算方法:按产科学的概念,7天为一孕周,4周为一孕月计算。

(七)转院就医

参保职工在分娩住院期间因诊治妊娠合并症、并发症需要,可转至市内其他职工基本医疗保险定点医疗机构就医。

1.参保职工转院就医的,须由原个人选定定点医疗机构专科主任提出申请,填写《江门市生育保险市内转院(诊)申请表》,经参保职工或家属签名确认,定点医疗机构医务科审核盖章后,到参保属地社保经办机构办理转院手续。

2.病情危急者,经专科主任或医务科批准后可先行转院。转院后,由参保职工或其亲属持定点医疗机构医务科审核盖章的《江门市生育保险市内转院(诊)申请表》和病情危急证明,5个工作日内到参保属地社保经办机构办理转院手续。

经批准转院就医并及时按规定办理手续的参保职工,其发生的生育医疗费用由社保经办机构与定点医疗机构按规定直接结算。未按规定办理转院手续,诊治妊娠合并症、并发症的医疗费用生育保险基金不予支付。

(八)生育医疗费用报销过渡期

201511日至生育保险定点医疗机构名单正式向社会公布之日为生育医疗费用报销过渡期。过渡期间,参保职工持相关材料按规定到参保属地社保经办机构办理零星报销手续。在基本医疗保险定点医疗机构生育的,统一按已办理就医确认手续的支付比例和标准结算。过渡期结束后,社保经办机构与定点医疗机构统一实施直接结算。

六、生育津贴申请及支付方式(表四)

缴费情况

津贴类型

申请方式

申请所需材料

支付

方式

累计参加生育保险满1

用人单位已垫付生育津贴

生育

用人单位可在职工生育或者施行计划生育手术的次月起1年内向参保属地社保经办机构申请拨付

1.生育津贴待遇申请表

2.享受待遇人员的身份证明及社会保障卡(原件和复印件)

3.婴儿出生或者死亡证明(原件和复印件)

4.符合计划生育规定的证明

5.用人单位垫付生育津贴的凭证

6.难产、生育多胞胎或终止妊娠,还需提供医疗机构的诊断证明

发放给用人单位提供的银行账户

计划生育手术

1.生育津贴待遇申请表

2.享受待遇人员的身份证明及社会保障卡(原件和复印件)

3.用人单位垫付生育津贴的凭证

4.医疗机构的诊断证明

用人单位无正当理由未垫付生育津贴

生育

参保职工在产假或施行计划生育手术休假结束后1年内,向参保属地社保经办机构申请拨付

1.享受待遇人员的身份证明及社会保障卡(原件和复印件)

2.生育津贴待遇申请表(用人单位加具未垫付生育津贴的意见)

3.符合计划生育规定的证明

4.婴儿出生或者死亡证明(原件和复印件)

5.相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明

6.难产、生育多胞胎或终止妊娠,还需提供医疗机构的诊断证明

发放给职工本人社会保障卡金融账户

计划生育手术

1.享受待遇人员的身份证明及社会保障卡(原件和复印件)

2.生育津贴待遇申请表(用人单位加具未垫付生育津贴的意见)

3.相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明

4.医疗机构的诊断证明

累计参加生育保险未满1

用人单位可在为职工累计缴纳生育保险费满12个月并向职工垫付生育津贴后1年内,向参保属地社保经办机构申请拨付生育津贴

1.生育津贴待遇申请表

2.享受待遇人员的身份证明及社会保障卡(原件和复印件)

3.婴儿出生或者死亡证明(原件和复印件)

4.符合计划生育规定的证明

5.用人单位垫付生育津贴的凭证

6.难产、生育多胞胎或终止妊娠,还需提供医疗机构的诊断证明

7.相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明

8.职工就业期间的工资支付凭证

9.用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证

发放给用人单位提供的银行账户

职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间,用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销等客观原因未垫付生育津贴

职工本人可以在产假或者计划生育手术休假结束后1年内,直接向参保属地社保经办机构申请拨付生育津贴

1.生育津贴待遇申请表

2.享受待遇人员的身份证明及社会保障卡(原件和复印件)

3.婴儿出生或者死亡证明(原件和复印件)

4.符合计划生育规定的证明

5.相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明

6.用人单位未垫付生育津贴的证明材料

7.难产、生育多胞胎或终止妊娠,还需提供医疗机构的诊断证明

发放给职工本人社会保障卡金融账户

             

注:1.财政统发工资人员由财政部门按照职工原工资标准逐月垫付生育津贴的,社保经办机构按规定计算生育津贴归垫财政专户。

2.参保职工已享受生育津贴的,视同用人单位已经支付相应数额的工资。生育津贴高于职工原工资标准的,用人单位应当将生育津贴余额支付给参保职工;生育津贴低于职工原工资标准的,其差额部分参保职工可持社保经办机构出具的生育津贴支付凭证向用人单位申请补足。

、外国人和港澳台地区人员参保规定

外国人和港澳台地区人员参加生育保险,按规定享受最多两次分娩的生育保险待遇(含2015年前已享受的生育保险待遇)。外国人和港澳台地区人员申领生育保险待遇时,应提供就业证、结婚证明和医疗机构出具的生育证明,并经用人单位盖章确认,视同规定的计划生育相关证明。

 

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