《江门市基本医疗保险管理办法》解读
发布日期: 2017年12月21日 | 编辑: | 关闭

一、背景和必要性

2017年5月11日,我市出台了《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险城乡一体化改革方案的通知》(江府办〔2017〕20号,下以简称《改革方案》),从2017年7月1日起实施。根据《改革方案》规定要求,结合我市基本医疗保险实际情况,为使广大群众更好更方便地了解和享受医保政策,对原职工医保和城乡医保的定点医药机构管理、服务协议管理、“三个目录”管理、医保费用结算管理、就医管理、普通门诊统筹管理、特定病种门诊管理等配套文件综合整理,整合为《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》(江府办〔2017〕47号,以下简称《管理办法》),作为医保城乡一体化的配套文件,确保制度顺利实施和有效衔接。

二、主要内容

(一)内容和功能。《管理办法》共十一个章节,有一百一十五条条文、四个附件,从2018年1月起实施,主要内容和功能如下:

1.明确参保缴费办法。在《改革方案》规定的筹资标准基础上,对城乡居民集中参保和中途参保的缴费办法,以及企业和职工、失业人员、灵活就业人员、无雇工的个体工商户、职工退休人员参保的缴费办法作相应的规定。

2.明确医保待遇标准。在《改革方案》规定的医保待遇基础上,对住院(含大病保险)、特定病种门诊、普通门诊统筹和个人账户待遇的具体标准、享受时间和支付管理等内容作相应的规定。

3.明确大病保险管理。根据2017-2019年大病保险实施方案,对大病保险的管理原则、赔付范围、资金来源、合同管理和盈亏管理等内容作相应的规定。

4.明确参保人就医管理。根据原职工医保、城乡医保就医管理规定,结合具体实施情况,对普通住院、家庭病床、老年病区、特定病种门诊、普通门诊的就医管理作相应的规定。

5.明确结算和协议管理。分别对基本医疗保险医疗费用结算原则、社会保险经办机构实行协议管理等内容作相应的规定,并明确结算管理办法、协议管理办法由我局会同相关部门另行制定。

6.明确“三个目录”管理。明确药品目录统一按广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的规定执行,对基金不予支付和部分支付的诊疗项目、基金不予支付的服务设施等内容作相应的规定。

(二)变化和特点。对比原职工医保和城乡医保相关配套文件,《管理办法》主要有以下变化和特点:

1.完善缴费机制。一是城乡居民由参加原城乡医保调整为参加基本医疗保险一档。二是企业、职工、失业人员、灵活就业人员、无雇工的个体工商户和职工退休人员由参加原职工医保调整为同时参加基本医疗保险一档、二档。三是调整了个人缴费政府全额资助的困难居民对象范围,增加了孤儿和建档立卡的贫困人员,将原来的“农村五保户”调整为“特困供养人员”。

2.规范待遇支付。一是城乡居民由享受原城乡医保待遇调整为享受基本医疗保险一档(含大病保险)待遇。二是企业职工、失业人员、灵活就业人员、无雇工的个体工商户和职工退休人员由享受原职工医保待遇调整为在享受基本医疗保险一档(含大病保险)待遇后,同时享受基本医疗保险二档待遇。三是异地务工人员新生儿和本市户籍新生儿享受同等待遇,出生次月1日起3个月内参保的可从出生之日起享受待遇。四是贯彻落实国家和省“三医联动”改革要求,明确按规定办理转诊手续(包括在医联体内)的住院参保人当次住院连续计算起付标准(上转支付起付标准差额,下转不设起付标准)。五是对于参保人未按规定办理转诊(含市内转诊)手续、超时办理零星报销手续、超时办理市内非定点和异地就医申请备案手续,以及本人原因48小时内未办理定点医疗机构住院登记等情形,统一明确住院支付比例降低为规定的50%。

3.健全就医管理。一是明确了不纳入住院费用结算的情况和相应的处理办法。二是明确日间手术纳入基本医疗保险结算。三是根据省、市有关规定,完善市外、市内转诊就医制度,即异地安置退休人员、派驻市外工作人员、市外长期居住人员、离开本市期间患急病住院人员和因病情需要转市外医院诊疗人员的市外转诊就医制度,以及新会区、台山市、开平市、鹤山市、恩平市参保人因病情需要转到市直三级定点医院诊疗的市内转诊就医制度。通过完善上述转诊就医制度,推进分级诊疗体系建设,合理引导就医流向,促进患者就近就医、有序流动。


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